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CLIOC • Coleção de Leishmania








Solicitação de Caracterização e/ou Depósito de Amostra(s) de Leishmania
Colaboração OPAS *
Sim Não
Tipo de Solicitação *
Caracterização com Depósito Caracterização sem Depósito
DADOS DO SOLICITANTE
Nome completo *
Vínculo Institucional *
Laboratório *
Departamento *
Instituição *
Endereço completo *
Telefone/Fax *
Email * (Institucional)
DADOS DA AMOSTRA
Cepa/Código * (Laboratório de origem e/ou outra coleção):
Natureza do Isolamento * (hospedeiro):
Forma clínica *:
LV LC LM Difusa Disseminada
O Isolamento foi realizado *:
Antes do Início do Tratamento Após o Início do Tratamento
O Isolamento se Refere *:
Ao Primeiro Isolamento deste Hospedeiro A Uma Lesão Recidiva A Uma Lesão Primária A Uma Lesão Secundária
A Cepa foi Isolada a Partir de *:
Biópsia de LC Aspirado de LC Medula-Óssea Linfonodo Outros (Especificar):
Algum Método Diagnóstico foi Utilizado Antes ou Após o Isolamento da Cepa? *:
Sorológico Molecular Imprint Em Lâmina
Outro: Favor Especificar a Metodologia Utilizada e os Resultados Obtidos:
Local do Isolamento (região geográfica) *:
Data do Isolamento *:
Método de Isolamento *:1
A amostra já foi caracterizada? * Não. Sim.
Em caso positivo, indique a metologia e o resultado obtido:
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Meio de cultivo recomendado *:
Tipo de depósito *: Aberto2. Restrito3. Fechado4. Ajuda

Forma de encaminhamento *: Ajuda Cultura (Especifique o Meio) Amostra Criopreservada (Especifique as Condições)
Extrato (Apenas no caso de CARACTERIZAÇÃO) Outro (Especifique)

Especificações:
Outras Informações:
Matrícula ou Identificação *:
Observações:
  1. Preenchimento obrigatório somente para amostras que forem depositadas.
  2. ABERTO - Sem restrições quanto à distribuição da amostra.
  3. RESTRITO - Distribuição autorizada pelo depositante apenas para algumas instituições ou pessoas (discriminar em outras informações).
  4. FECHADO - A distribuição da amostra não está autorizada.
  5. Toda a amostra depositada será caracterizada quanto à espécie por Multilocus Enzyme Electrophoresis (MLEE);
  6. A viabilidade celular das leishmanias criopreservadas por um período entre 2 a 7 anos é de 85%;
  7. As amostras são preservadas em solução de glicerol 8% com meio líquido suplementado com 20% de Soro Fetal Bovino.
  8. A veracidade das informações contidas neste formulário são de total responsabilidade do depositante/requisitante do serviço, isentando assim a CLIOC da mesma.
  9. Para cada amostra deverá ser preenchido um formulário individual. Caso o número de amostras a serem enviadas seja superior a cinco, a CLIOC deverá se contactada pelo endereço eletrônico clioc@fiocruz.br, para informações adicionais.

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